Зміст
Печія після їжі, кислота піднімається в горло, пекучий біль за грудиною, кашель вночі, осиплість голосу. ГЕРХ (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба) — закидання кислого вмісту шлунка в стравохід. Вражає 20-30% населення, найпоширеніше захворювання травної системи. Без лікування призводить до езофагіту, стриктур, стравоходу Барретта (передраковий стан), раку. Розповім, що таке ГЕРХ, чому виникає рефлюкс, як проявляється, які ліки приймати та яка дієта потрібна.
Що таке ГЕРХ
ГЕРХ (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба) — хронічне рецидивуюче захворювання, при якому відбувається патологічне закидання (рефлюкс) кислого вмісту шлунка та жовчі назад у стравохід. Це призводить до пошкодження слизової стравоходу соляною кислотою, пепсином, жовчними кислотами.
Механізм: у нормі нижній стравохідний сфінктер (НСС) — м’язове кільце між стравоходом та шлунком — щільно закритий, пропускає їжу тільки вниз. При ГЕРХ сфінктер ослаблений, розслаблюється спонтанно, кислота затікає назад у стравохід. Слизова стравоходу не має захисту (на відміну від шлунка), виникає хімічний опік, запалення.
Форми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:
Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ) — 60-70% випадків. Слизова червона, запалена, але без ерозій при ендоскопії. Легша форма.
ГЕРХ з езофагітом — 30-40% випадків. Є ерозії, виразки на слизовій. Класифікація за Лос-Анджелесом: А (ерозії < 5 мм), В (> 5 мм), С (зливні < 75% окружності), D (> 75%). Важча форма.
Код МКХ-10: K21. K21.0 — з езофагітом, K21.9 — без езофагіту. Поширеність: 20-30% дорослих, у західних країнах до 40%. Вік дебюту 30-60 років.
Причини ГЕРХ
Фактори ризику:
- Грижа стравохідного отвору діафрагми — найчастіша причина. Частина шлунка зміщується вгору в грудну порожнину. НСС не може закриватися.
- Ожиріння — підвищення внутрішньочеревного тиску, тиск на шлунок. Ризик зростає в 2-3 рази при ІМТ > 30.
- Вагітність — прогестерон розслабляє НСС, матка тисне на шлунок. У 50-80% вагітних є симптоми.
- Куріння — нікотин розслабляє НСС, зменшує слиновиділення.
- Алкоголь — розслабляє сфінктер, подразнює слизову.
- Дієта — жирна їжа (уповільнює спорожнення шлунка), цитрусові, томати, шоколад, м’ята, кава, газовані напої.
- Препарати — антагоністи кальцію, нітрати, прогестерон, бета-блокатори розслабляють НСС.
- Уповільнене спорожнення шлунка — діабетичний гастропарез.
- Горизонтальне положення після їжі, нахили — гравітація не утримує вміст у шлунку.
Симптоми ГЕРХ
Типові стравохідні симптоми
- Печія — головний симптом (75-90% хворих). Відчуття печіння, жару за грудиною, піднімається від епігастрію до горла. Виникає після їжі (через 30-60 хв), при нахилах, лежачи, вночі. Полегшується від антацидів, води, у вертикальному положенні.
- Регургітація — закидання кислого або гіркого вмісту в рот, особливо при нахилах, після їжі, вночі.
- Відрижка — часта відрижка кислим повітрям, їжею.
- Біль за грудиною — пекучий, стискаючий, може імітувати стенокардію. Відрізняється: зв’язок з їжею, полегшується від антацидів, не від навантаження.
- Дисфагія — застрягання їжі в стравоході. Спочатку тверда їжа, потім рідина. Ознака стриктури або пухлини.
- Одинофагія — біль при ковтанні. Важкий езофагіт з виразками.
Атипові позастравохідні симптоми
- Хронічний кашель — сухий, надсадний, посилюється вночі, після їжі. Мікроаспірація кислоти в дихальні шляхи.
- Хронічний ларингіт — осиплість голосу, першіння, грудка в горлі. Кислота подразнює гортань.
- Бронхіальна астма — бронхоспазм через рефлюкс. ГЕРХ у 50-80% хворих на астму.
- Ерозії зубної емалі — кислота руйнує емаль на внутрішній поверхні зубів.
- Біль у вухах, синусити, фарингіт.
- Нудота, рідше блювання.
Особливості у дітей
У немовлят — часті зригування, плач під час годування, вигинання спини, відмова від їжі, погана прибавка ваги. У дітей старшого віку — печія, біль у животі, кашель, астма.
“ГЕРХ проявляється печією після їжі, яка посилюється в горизонтальному положенні, відрижкою кислим та болем за грудиною. У 30-40% хворих виникають атипові симптоми — хронічний кашель, осиплість голосу, астма.”
Діагностика ГЕРХ
- Клінічний діагноз — типова печія > 2 рази/тиждень > 4 тижнів. Пробне лікування ІПП 2 тижні — якщо покращення на 50-75%, діагноз підтверджений.
- ЕГДС (гастроскопія) — виявляє езофагіт, ерозії, виразки, стриктури, грижу, стравохід Барретта. Класифікація за Лос-Анджелесом: А-В-С-D. Біопсія при підозрі на Барретта.
- 24-годинна pH-метрія — золотий стандарт! Зонд у стравоході, запис pH 24 год. Рефлюкс — pH < 4 тривалістю > 4% доби. Показання: атипові симптоми, неефективність ІПП, перед операцією.
- Манометрія стравоходу — тиск НСС (норма 10-30 мм рт.ст.), моторика. Виявляє недостатність сфінктера (< 10), ахалазію.
- Рентген з барієм — грижа, стриктури, пухлини. Зараз рідко.
- ЕКГ — виключити стенокардію при болю за грудиною.
Лікування ГЕРХ
Модифікація способу життя
- Підняти головний кінець ліжка на 15-20 см — бруски під ніжки (не подушки). Гравітація запобігає рефлюксу вночі.
- Не лягати після їжі 2-3 години. Останній прийом їжі за 3-4 год до сну.
- Їсти малими порціями 5-6 разів/день. Об’єм порції 250-300 мл.
- Схуднення при ожирінні — мінус 10% ваги зменшує симптоми на 30-40%. Дуже ефективно!
- Повна відмова від куріння — обов’язково!
- Обмеження алкоголю — максимум 1 порція/день.
- Не носити тугі пояси, корсети.
- Уникати нахилів, навантажень після їжі.
Медикаментозне лікування
- Інгібітори протонної помпи (ІПП) — препарати першої лінії! Омепразол 20 мг, езомепразол 20-40 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг. Блокують секрецію кислоти на 90-95%. Приймають 1 раз/добу вранці натще за 30-60 хв до їжі. Курс: НЕРХ — 4-8 тижнів, езофагіт А-В — 8 тиж, C-D — 12 тиж. Підтримуюча терапія при рецидивах.
- Н2-блокатори — фамотидин 20-40 мг двічі/добу. Менш ефективні за ІПП. При легких формах або додатково на ніч.
- Антациди — Маалокс, Альмагель. Нейтралізують кислоту швидко (3-5 хв), але короткочасно (1-2 год). За потреби для швидкого полегшення печії.
- Алгінати — Гевіскон. Утворюють захисну плівку на поверхні вмісту шлунка. Ефективні при легкому ГЕРХ, безпечні при вагітності.
- Прокінетики — домперидон 10 мг 3 рази/добу. Прискорюють спорожнення шлунка. Додаткова терапія при нудоті.
Хірургічне лікування
Фундоплікація за Ніссеном — загортання дна шлунка навколо стравоходу, створення антирефлюксної манжетки. Лапароскопічна операція. Показання: неефективність ІПП, велика грижа, молодий вік, ускладнення. Ефективність 85-90% протягом 10 років.
Дієта при ГЕРХ
Таблиця дієти:
| Дозволені продукти | Заборонені продукти |
|---|---|
| Каші: вівсянка, гречка, рис | Жирна їжа: смажене, фастфуд |
| Нежирне м’ясо: курка, індичка | Цитрусові: лимони, апельсини |
| Нежирна риба: судак, окунь | Томати, кетчуп |
| Яйця всмятку, омлет на пару | Шоколад, какао |
| Молоко, кефір, йогурт нежирні | М’ята, м’ятний чай |
| Овочі: картопля, морква, броколі | Кава, чорний чай |
| Фрукти: банани, груші, яблука солодкі | Газовані напої |
| Хліб підсушений, сухарики | Гострі страви, часник, перець |
| Алкоголь |
Прогноз та ускладнення
Прогноз при лікуванні добрий. У 80-90% симптоми контролюються ІПП.
Ускладнення:
- Ерозивний езофагіт — прогресування до ерозій, виразок ступінь C-D.
- Пептична стриктура — звуження через рубцювання. Дисфагія. Потрібне бужування або операція.
- Кровотеча — з ерозій, виразок. Блювання кров’ю, чорний стілець, анемія.
- Стравохід Барретта — заміна епітелію на кишковий тип. Передраковий стан! Ризик раку 0,5%/рік. ЕГДС з біопсією кожні 2-3 роки.
- Аденокарцинома стравоходу — рак. Найстрашніше ускладнення.
Мобілізація: ГЕРХ без ускладнень — категорія Б. При важкому езофагіті, стриктурах, Барретта — категорія В.
Профілактика ГЕРХ
- Дотримуватися всіх модифікацій життя постійно (підняте ліжко, не лягати 2-3 год після їжі).
- Підтримуюча терапія ІПП — мінімальна доза за потреби або постійно.
- Дієта — уникати провокуючих продуктів (жирне, кисле, кава, шоколад, м’ята).
- Підтримувати нормальну вагу, ІМТ < 25.
- Не курити, обмежити алкоголь.
- Контроль у гастроентеролога — ЕГДС щороку при езофагіті, при Барретта — раз на 2-3 роки з біопсією.
ГЕРХ — закидання кислого вмісту шлунка в стравохід через слабкість нижнього стравохідного сфінктера. Головний симптом — печія після їжі, посилюється лежачи. Форми: неерозивна (70%) та з езофагітом (30%). Причини: грижа, ожиріння, вагітність, куріння, жирна їжа. Діагностика: ЕГДС, 24-год pH-метрія. Лікування: підняти голову ліжка на 15-20 см, не лягати 2-3 год після їжі, ІПП (омепразол 20 мг, езомепразол 40 мг) 4-8 тиж. Дієта: уникати жирного, кислого, кави, шоколаду, м’яти, газованих напоїв. Ускладнення: стриктура, кровотеча, стравохід Барретта (передрак). Прогноз добрий при лікуванні!
