Зміст
Палець клацає при згинанні, заклинює в зігнутому положенні, треба розігнути силою іншою рукою, відчуття перешкоди, біль біля долоні. Хвороба Нотта (стенозуючий лігаментит, синдром клацаючого пальця) — звуження сухожильного каналу пальця, сухожилок застряє, палець заклинює. Вражає 2-3% дорослих, жінки 40-60 років хворіють у 6 разів частіше за чоловіків. Найчастіше вражає великий, безіменний, середній пальці. Лікується ін’єкціями кортикостероїдів (ефективність 60-80%) або малою операцією (ефективність 95-100%, ціна 2-8 тисяч гривень). Розповім про симптоми, як лікувати та коли потрібна операція.
Що таке хвороба Нотта
Хвороба Нотта (стенозуючий лігаментит сухожилків згинача пальців, синдром клацаючого або тригерного пальця, trigger finger) — патологія, при якій потовщується сухожилок згинача пальця або звужується кільцеподібна зв’язка, через що сухожилок не може вільно ковзати в каналі → палець клацає при русі, заклинює в зігнутому положенні.
Анатомія ураження: м’язи-згиначі пальців розташовані на передпліччі → від них йдуть довгі тонкі сухожилки через долоню до кожного пальця → сухожилки проходять через спеціальний канал, утворений кільцеподібними зв’язками (пульпами A1, A2, A3, A4, A5) → зв’язки утримують сухожилки притиснутими до кісток пальців, забезпечують ефективне згинання без “відстрибування” сухожилка.
Механізм розвитку хвороби Нотта: при хронічному перевантаженні (монотонні повторювані хапальні рухи пальцями, стискання інструментів) → хронічна мікротравматизація сухожилка → асептичне запалення сухожилка та його піхви (тендовагініт) → набряк, потовщення сухожилка → формується локальний вузлик (нодуль) на сухожилку → вузлик не може вільно пройти через звужений канал під першою кільцевою зв’язкою A1 біля основи пальця → при згинанні вузлик застряє перед входом у канал, палець заклинює → при розгинанні з зусиллям вузлик проштовхується назад через канал → характерне відчутне та чутне клацання.
Код МКХ-10: M65.3 — тендовагініт стенозуючий. Поширеність: 2-3% загальної популяції, до 10% хворих на цукровий діабет. Жінки хворіють у 6 разів частіше за чоловіків (гормональні зміни, вужчі анатомічні канали). Вік: найчастіше 40-60 років, рідше у дітей (вроджена форма). Найчастіше вражені пальці: великий (40% випадків), безіменний (30%), середній (20%), вказівний (10%), мізинець рідко (< 5%). У 10-20% випадків уражені одночасно кілька пальців на одній або обох руках.
Названа на честь французького лікаря Жан-Іполіта Нотта, який детально описав це захворювання в 1850 році.
Причини хвороби Нотта
Точна причина невідома. Основний механізм — хронічне механічне перевантаження сухожилків згинача пальця.
Фактори ризику розвитку хвороби Нотта:
- Монотонні повторювані рухи пальцями — професії та заняття з тривалим стисканням інструментів, хапальними рухами: музиканти (гітаристи, піаністи, скрипалі), швачки, перукарі, водії (довге тримання керма), садівники (секатори, лопати), робітники з ручним інструментом (викрутки, плоскогубці), масажисти.
- Цукровий діабет — у 10-20% хворих на діабет розвивається хвороба Нотта. Механізм: порушення обміну глюкози → накопичення кінцевих продуктів глікування (AGEs) у колагені сухожилків → потовщення сухожилків, втрата еластичності, схильність до запалення.
- Ревматоїдний артрит — системне запалення суглобів та сухожильних піхв призводить до хвороби Нотта у 10-15% хворих на РА.
- Гіпотиреоз — знижена функція щитовидної залози призводить до накопичення муцину, набряку сухожилків та зв’язок.
- Стать — жінки хворіють у 6 разів частіше через гормональні зміни (особливо в період менопаузи), анатомічно вужчі сухожильні канали.
- Вік — після 40 років ризик значно зростає через вікові дегенеративні зміни в сухожилках (зниження еластичності, накопичення мікротравм).
- Травми долоні — прямі ушиби основи пальців, перенапруження при підйомі важких предметів.
- Синдром карпального каналу — часто поєднується з хворобою Нотта (у 40% випадків), обидва пов’язані з перевантаженням структур кисті.
- Подагра, амілоїдоз — рідкісні причини (відкладення кристалів сечової кислоти або амілоїду в сухожилках).
У дітей (вроджена форма): вроджена аномалія розвитку сухожилка або кільцевої зв’язки, найчастіше вражає великий палець обох рук. Виявляється в перші роки життя (до 3 років).
Симптоми хвороби Нотта
Основні симптоми
Класичні клінічні прояви хвороби Нотта:
- Клацання пальця при згинанні або розгинанні — найхарактерніша та патогномонічна ознака! Відчуття, що палець перескакує через невидиму перешкоду з відчутним клацанням, кліком, тріском. Іноді клацання достатньо голосне, чутне навіть на відстані. Пацієнти описують як “клацання тригера”, “перещіпка”.
- Заклинювання (блокування) пальця — палець застряє, заклинює в зігнутому положенні, не може розігнутися самостійно активним зусиллям. Треба розігнути силою іншою рукою (пасивно) або палець раптово розблоковується і розгинається з різким болючим клацанням.
- Біль біля основи пальця на долоні — локальний ниючий, іноді гострий біль у ділянці п’ястно-фалангового суглоба (на долоні біля основи ураженого пальця), посилюється при хапальних рухах, стисканні руки в кулак, роботі пальцями.
- Відчуття перешкоди, зачіпки, “щось заважає” при згинанні або розгинанні пальця — механічна перешкода ковзанню сухожилка.
- Болюча шишка (пальпований вузлик) на долоні біля основи пальця — при пальпації долоні визначається щільне болюче утворення розміром 3-5 мм. Це потовщений сухожилок або вузлик на ньому.
- Скутість пальця вранці після сну — палець важче розігнути вранці, треба “розробити”, протягом дня стає трохи легше.
- Прогресуюче обмеження руху — на пізніх стадіях палець постійно знаходиться в напівзігнутому положенні, повністю не розгинається навіть з зусиллям (формується згинальна контрактура).
Стадії хвороби Нотта
Таблиця класифікації стадій за вираженістю (за Quinnell):
| Стадія | Прояви | Блокування | Лікування |
|---|---|---|---|
| 0 | Біль без клацання та блокування | Немає | Шина, НПЗП |
| 1 | Періодичне легке клацання | Рідко, розблоковується легко | Шина, ін’єкції |
| 2 | Часте виражене клацання | Часто, потрібна допомога іншої руки | Ін’єкції, операція |
| 3 | Постійне блокування | Завжди, важко розблокувати | Операція |
| 4 | Фіксована контрактура | Не розгинається навіть пасивно | Операція терміново |
Особливості у дітей
Вроджена хвороба Нотта у дітей (до 3 років):
- Найчастіше вражає великий палець обох рук симетрично
- Палець постійно зігнутий у міжфаланговому суглобі, не розгинається активно та пасивно
- Відсутність болю та дискомфорту (маленькі діти не скаржаться)
- Виявляють зазвичай батьки при догляді або педіатр при профілактичному огляді
- При пальпації визначається щільний вузлик на долоні біля основи великого пальця
“Хвороба Нотта проявляється класичною тріадою: характерне клацання пальця при згинанні/розгинанні, періодичне або постійне заклинювання пальця в зігнутому положенні та локальний біль у ділянці долоні біля основи ураженого пальця.”
Діагностика хвороби Нотта
Діагноз встановлюють переважно клінічно на основі характерних симптомів, додаткові інструментальні методи рідко потрібні.
Який лікар лікує хворобу Нотта? Ортопед-травматолог, хірург кисті (в спеціалізованих центрах хірургії кисті).
Клінічна діагностика:
- Збір скарг — пацієнт описує клацання, заклинювання пальця, біль на долоні.
- Огляд та демонстрація симптомів — лікар просить пацієнта активно зігнути та розігнути уражений палець → лікар безпосередньо бачить та чує характерне клацання, спостерігає заклинювання пальця. Це найголовніший діагностичний тест.
- Пальпація долоні — виявлення болючого щільного вузлика, потовщення сухожилка біля основи пальця на долоні (на рівні дистальної долонної складки, над першим кільцем A1). Вузлик рухається синхронно при активних рухах пальцем (рухається разом з сухожилком вгору-вниз).
- Оцінка амплітуди активних та пасивних рухів — вимірювання кутоміром ступеня обмеження розгинання пальця при формуванні контрактури.
УЗД кисті та пальців (додатковий метод, не обов’язковий):
- Потовщення сухожилка згинача (діаметр більше 3-4 мм)
- Локальний вузлик (гіпоехогенне або змішане утворення) на сухожилку
- Звуження просвіту каналу під кільцевою зв’язкою A1
- Наявність рідини в сухожильній піхві (ознака теносиновіту)
- УЗД корисне для точної діагностики, диференціальної діагностики, планування хірургічного втручання
Рентгенографія кисті:
- Не виявляє хворобу Нотта (м’які тканини, сухожилки не видно на стандартному рентгені)
- Призначають тільки для виключення інших кісткових патологій (артрит суглобів пальців, перелом, пухлина кістки, подагричні тофуси)
МРТ кисті — рідко призначають, тільки при атипових випадках або підозрі на інші патології.
Диференційна діагностика з іншими захворюваннями кисті:
- Контрактура Дюпюїтрена (потовщення та укорочення долонного апоневроза, тяжі на долоні)
- Артрит міжфалангових суглобів (біль у суглобі, набряк суглоба)
- Тендовагініт де Кервена (ураження великого пальця, але біль локалізується в ділянці зап’ястка, а не долоні)
Лікування хвороби Нотта
Консервативне лікування
Ефективне переважно на ранніх стадіях (0-1, іноді стадія 2):
- Іммобілізація пальця ортезом (шиною) — фіксація ураженого пальця в повністю розігнутому положенні спеціальним пластиковим або металевим ортезом протягом ночі (на 8-10 годин) протягом 6-10 тижнів безперервно. Запобігає згинанню, забезпечує функціональний спокій сухожилку, зменшує запалення. Ефективність: 50-60% на стадії 0-1, менше 20% на стадії 2.
- Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП):
- Місцеві форми: диклофенак-гель, ібупрофен-гель наносити на долоню в проекції болю 3 рази/день курсом 2-3 тижні
- Перорально: ібупрофен 400 мг 2-3 рази/день або напроксен 250-500 мг двічі/день курсом 7-10 днів при вираженому больовому синдромі та запаленні
- Фізіотерапевтичні процедури:
- Ультразвук з гідрокортизоновою маззю (фонофорез)
- Магнітотерапія низькочастотна
- Парафінові або озокеритові теплові ванночки для кисті Ефективність фізіотерапії низька (20-30%), використовується як допоміжний метод у комплексі.
- Лікувальні вправи — м’які пасивні розтягування пальців, самомасаж долоні та сухожилків для покращення ковзання.
Ін’єкційне лікування
Ін’єкція кортикостероїдів безпосередньо в сухожильний канал — найефективніший консервативний метод лікування хвороби Нотта!
Методика виконання ін’єкції:
- Препарат: бетаметазон (Дипроспан) 0,5-1 мл або тріамцинолон ацетонід (Кеналог) 20-40 мг змішують з 1-2 мл розчину лідокаїну 1-2% для місцевої анестезії
- Техніка введення: тонкою голкою 25-27G препарат вводять під кільцеву зв’язку A1 безпосередньо в сухожильний канал біля вузлика на долоні
- Процедура амбулаторна, виконується в кабінеті лікаря, займає 2-3 хвилини, майже безболісна (через лідокаїн)
- Механізм дії: потужна протизапальна дія кортикостероїда → зменшення набряку та запалення сухожилка → вузлик зменшується в розмірах → відновлюється вільне ковзання сухожилка в каналі → клацання та блокування зникають
Ефективність ін’єкцій кортикостероїдів:
- Стадія 1: 70-90% повного одужання після однієї ін’єкції
- Стадія 2: 50-70% покращення, часто потрібна повторна друга ін’єкція через 4-6 тижнів
- Стадія 3-4: низька ефективність (менше 30%), рекомендована операція
- У хворих на цукровий діабет ефективність нижча (40-50% порівняно з 70% у здорових)
- Можливе виконання максимум 2-3 ін’єкції (більша кількість підвищує ризик дегенерації та розриву сухожилка)
Побічні ефекти ін’єкцій: короткочасне посилення болю протягом 1-2 днів після ін’єкції, депігментація (знебарвлення) шкіри в місці ін’єкції, атрофія підшкірної жирової клітковини, тимчасове підвищення рівня глюкози крові при діабеті.
Хірургічне лікування
Операція при хворобі Нотта — радикальний метод з найвищою ефективністю 95-100%!
Показання до хірургічного лікування:
- Стадія 3-4 (постійне блокування, фіксована контрактура)
- Неефективність консервативного лікування та ін’єкцій кортикостероїдів протягом 3-6 місяців
- Рецидив симптомів після 2-3 ін’єкцій кортикостероїдів
- Бажання пацієнта швидко та гарантовано вирішити проблему
- Вроджена форма у дітей після досягнення віку 1 рік
Методика операції (розсічення кільцевої зв’язки A1):
Відкрита операція (класична методика):
- Місцева провідникова або інфільтраційна анестезія (лідокаїн 2%, новокаїн)
- Поперечний або поздовжній розріз шкіри довжиною 1-2 см на долоні біля основи пальця
- Обережне розсічення кільцевої зв’язки A1 повністю по довжині
- Візуальна перевірка вільного ковзання сухожилка при пасивних рухах пальцем
- Накладання 2-3 вузлових швів на шкіру
- Асептична стерильна пов’язка Тривалість операції: 10-15 хвилин, амбулаторно, пацієнт йде додому через 30-60 хвилин
Перкутанна (черезшкірна) операція:
- Місцева анестезія
- Прокол шкіри голкою або вузьким скальпелем
- Сліпе розсічення зв’язки A1 спеціальним ножем або під контролем УЗД
- Без швів, тільки пластир Менш травматична, але вищий ризик пошкодження судинно-нервового пучка (5% проти 1% при відкритій).
Ціна операції при хворобі Нотта в Україні:
- Київ: 3000-8000 гривень (приватні клініки), безкоштовно за направленням у державних лікарнях
- Львів: 2500-6000 гривень
- Харків, Дніпро, Одеса: 2000-5000 гривень
- Регіональні центри: 1500-4000 гривень
- Ціна залежить від методу (відкрита дешевше), рівня клініки, виду анестезії
Післяопераційний період:
- Пов’язка протягом 7-10 днів
- Шви знімають через 10-14 днів
- Активні рухи пальцем дозволені та рекомендовані з 2-3 доби (легкі згинання-розгинання)
- Повне функціональне відновлення через 2-4 тижні
- Повернення до важкої фізичної роботи через 4-6 тижнів
Ускладнення операції (рідко, менше 5%): інфекція рани, пошкодження пальцевого нерва (оніміння половини пальця), неповне розсічення зв’язки (збереження симптомів), рецидив (менше 1%).
“Найефективніші методи лікування хвороби Нотта: ін’єкції кортикостероїдів (ефективність 60-80%, рекомендовані на стадії 1-2) та хірургічне розсічення кільцевої зв’язки A1 (ефективність 95-100%, рекомендоване на стадії 3-4 або при неефективності ін’єкцій).”
Прогноз
Прогноз при хворобі Нотта добрий. При правильному своєчасному лікуванні одужання досягається у 90-95% випадків.
Результати різних методів лікування:
Консервативне лікування (іммобілізація шиною, НПЗП):
- Стадія 0-1: ефективність 40-60%, покращення наступає повільно протягом 2-3 місяців
- Стадія 2 та вище: майже неефективне (менше 10%)
Ін’єкції кортикостероїдів:
- Загальна ефективність 60-80% при різних стадіях
- Швидке одужання протягом 2-4 тижнів після ін’єкції
- Рецидив симптомів у 30-50% пацієнтів протягом 1-2 років (потрібна повторна ін’єкція або операція)
Хірургічна операція:
- Ефективність 95-100% незалежно від стадії
- Повне функціональне одужання за 2-4 тижні після операції
- Рецидив вкрай рідко (менше 1% випадків)
Перебіг без лікування:
- Неухильне прогресування від стадії 0 до стадії 3-4 протягом місяців або років
- Формування фіксованої згинальної контрактури пальця
- Постійна нездатність повністю розігнути палець
- Хронічний біль при виконанні роботи руками, утруднення дрібної моторики
- Значне порушення функції кисті, особливо при ураженні великого пальця
Якість життя після успішного лікування: повне відновлення нормальної функції пальця та кисті, можливість займатися будь-якою професійною діяльністю та хобі без обмежень та дискомфорту.
Профілактика
Заходи профілактики хвороби Нотта:
- Правильна ергономіка робочого місця — раціональне положення рук при роботі за комп’ютером, з інструментами, уникати надмірного згинання пальців та зап’ястка.
- Регулярні перерви при монотонній роботі пальцями — кожні 30-60 хвилин робити перерву на 5-10 хвилин, виконувати розслаблюючі вправи для кисті та пальців.
- Вправи для розтягування пальців та кисті — м’які повільні розтягування активного та пасивного згинання/розгинання всіх пальців 2-3 рази/день по 5-10 хвилин.
- Уникати тривалого сильного стискання інструментів — використовувати інструменти з ергономічними м’якими ручками, що рівномірно розподіляють тиск на долоню.
- Адекватне лікування та контроль супутніх захворювань — підтримання цільового рівня глюкози крові при цукровому діабеті (глікований гемоглобін < 7%), компенсація гіпотиреозу, адекватна терапія ревматоїдного артриту.
- Рання звернення до лікаря при появі перших симптомів — при появі навіть легкого клацання або дискомфорту в пальці негайно зменшити навантаження та звернутися до ортопеда.
Як лікувати хворобу Нотта в домашніх умовах (тільки стадія 0-1, початкові прояви!):
- Фіксуюча шина на ніч протягом 6-10 тижнів
- НПЗП-гелі місцево на долоню
- Теплі ванночки для кисті з морською сіллю
- М’який розслаблюючий масаж долоні та пальців
Якщо домашнє лікування не дає покращення протягом 4-6 тижнів — обов’язково звернутися до ортопеда-травматолога для ін’єкційного лікування!
Хвороба Нотта (клацаючий, тригерний палець) — стенозуючий лігаментит, звуження каналу сухожилка згинача → палець клацає при русі, заклинює в зігнутому положенні. Причини: хронічне перевантаження пальців монотонними рухами, цукровий діабет, ревматоїдний артрит. Симптоми: характерне клацання при згинанні/розгинанні, періодичне або постійне блокування пальця, біль на долоні біля основи пальця, пальпований вузлик. Діагностика: клінічна (демонстрація клацання та блокування), додатково УЗД кисті. Лікування: стадія 0-1 — шина та НПЗП; стадія 1-2 — ін’єкції кортикостероїдів (ефективність 60-80%); стадія 3-4 — операція розсічення зв’язки A1 (ефективність 95-100%, ціна 2-8 тис грн, відновлення 2-4 тижні). Прогноз відмінний при своєчасному лікуванні. Лікує ортопед-травматолог або хірург кисті.
