Зміст
Постійний біль у спині та кістках, слабкість, часті інфекції, переломи від незначних травм або навіть кашлю. Мієломна хвороба (множинна мієлома) — злоякісне захворювання крові, рак плазматичних клітин у кістковому мозку. Вражає 4-5 на 100 тисяч населення, переважно людей після 60 років. Скільки живуть? Середня тривалість життя 5-7 років, при сучасному лікуванні 10-15 років. Без лікування — 2-3 роки. Розповім про симптоми, стадії, діагностику, лікування та прогноз при мієломній хворобі.
Що таке мієломна хвороба
Мієломна хвороба (множинна мієлома, плазмоцитома) — злоякісне онкогематологічне захворювання, при якому плазматичні клітини (різновид лейкоцитів, що виробляють антитіла для боротьби з інфекціями) стають злоякісними, безконтрольно розмножуються в кістковому мозку, витісняють нормальні клітини крові.
Мієломна хвороба це рак чи ні? Так, це рак крові (гемобластоз). Злоякісні плазматичні клітини (мієломні клітини) утворюють пухлинні вогнища в кістковому мозку, руйнують кістки, виробляють патологічний білок (парапротеїн, М-білок), що пошкоджує нирки та інші органи.
Мієломна хвороба характеризується п’ятьма основними проявами:
- Пухлинна проліферація плазматичних клітин у кістковому мозку (більше 10% від усіх клітин).
- Руйнування кісткової тканини (остеолізис) — множинні дефекти кісток, патологічні переломи, болі.
- Гіперпродукція моноклонального імуноглобуліну (М-білок, парапротеїн) у крові та сечі.
- Пригнічення нормального кровотворення — анемія, схильність до інфекцій, кровотечі.
- Ураження нирок — ниркова недостатність через відкладення білка в ниркових канальцях.
Код МКХ-10: C90.0 — множинна мієлома. Поширеність: 4-5 нових випадків на 100 тис населення щорічно. Вік: середній вік діагностики 65-70 років, рідко до 40 років (менше 2%). Чоловіки хворіють трохи частіше за жінок (співвідношення 1,4:1).
Причини мієломної хвороби
Точна причина мієломної хвороби невідома. Виникають мутації в плазматичних клітинах → злоякісна трансформація → безконтрольний ріст та розмноження.
Фактори ризику:
- Вік — після 60 років ризик зростає різко. Майже не буває у людей молодше 40 років.
- Стать — чоловіки хворіють частіше за жінок.
- Раса — афроамериканці хворіють удвічі частіше за європеоїдів (причина невідома).
- Спадковість — ризик у 2-3 рази вищий, якщо мієлома була у кревних родичів.
- Моноклональна гаммапатія невизначеного значення (MGUS) — доброякісний стан, підвищений М-білок у крові без симптомів. Прогресує в мієлому у 1% випадків на рік.
- Іонізуюче опромінення — вплив радіації (атомні вибухи, аварії на АЕС, променева терапія в анамнезі).
- Хімічні речовини — тривалий контакт з пестицидами, бензолом, органічними розчинниками.
- Ожиріння — підвищує ризик мієломи на 10-20%.
Симптоми мієломної хвороби
Ранні симптоми
На ранніх стадіях мієломна хвороба часто безсимптомна, виявляється випадково при аналізах крові:
- Постійний тупий біль у кістках — найчастіший симптом (70% хворих). Біль у спині (хребті, поперековому відділі), ребрах, грудині, тазових кістках. Посилюється при русі, фізичному навантаженні, вночі. Не проходить від звичайних знеболюючих.
- Загальна слабкість, швидка втомлюваність — через анемію (недостатньо еритроцитів).
- Часті інфекції — повторні пневмонії, бронхіти, інфекції сечових шляхів. Знижений імунітет через недостатність нормальних антитіл.
Розгорнуті симптоми
При прогресуванні мієломної хвороби:
- Патологічні переломи кісток — переломи від незначних травм, нахилів, кашлю, чхання. Найчастіше хребці (компресійні переломи тіл хребців), ребра, стегнові кістки, плечові. Механізм: мієломні клітини виробляють речовини, що стимулюють остеокласти (клітини, що руйнують кістку) → остеолізис, остеопороз.
- Компресія спинного мозку — при переломі хребця або пухлинній масі в хребетному каналі. Гострий біль у спині, слабкість ніг, оніміння, порушення сечовипускання, дефекації. Невідкладний стан!
- Гіперкальціємія — підвищений кальцій у крові (більше 2,75 ммоль/л) через масивне руйнування кісток. Симптоми: сильна спрага, часте сечовипускання, нудота, блювання, запори, сплутаність свідомості, кома.
- Ниркова недостатність — у 20-40% хворих при діагностиці. М-білок та легкі ланцюги імуноглобулінів (білок Бенс-Джонса) забивають ниркові канальці, пошкоджують нирки. Симптоми: зменшення об’єму сечі, набряки ніг, обличчя, підвищений креатинін.
- Анемія — блідість шкіри, задишка при незначному навантаженні, тахікардія, запаморочення. Гемоглобін менше 100 г/л.
- Схильність до кровотеч — синці на шкірі від дотиків, носові кровотечі, ясенні через тромбоцитопенію (мало тромбоцитів).
- Синдром підвищеної в’язкості крові — при дуже високому рівні М-білку. Головний біль, порушення зору, носові кровотечі, інсульт.
- Втрата ваги, субфебрильна температура 37-37,5°C без інфекції.
Ураження кісток на рентгені
Характерні рентген-ознаки мієломної хвороби кісток: множинні округлі дефекти кісткової тканини (“штампований” вигляд черепа, остеолітичні вогнища), компресійні переломи тіл хребців, дифузний остеопороз. КТ та МРТ чутливіші за рентген, виявляють дрібні вогнища раніше.
“Мієломна хвороба найчастіше проявляється постійним болем у кістках (особливо спині), патологічними переломами від незначних травм, анемією та частими інфекціями. На рентгені виявляють множинні остеолітичні вогнища в кістках.”
Стадії мієломної хвороби
Таблиця стадій за міжнародною системою ISS:
| Стадія | Критерії | Медіана виживання |
|---|---|---|
| I | β2-мікроглобулін < 3,5 мг/л + альбумін ≥ 35 г/л | 62 місяці (~5 років) |
| II | Не відповідає критеріям I або III | 44 місяці (~3,5 року) |
| III | β2-мікроглобулін ≥ 5,5 мг/л | 29 місяців (~2,5 року) |
Додаткові несприятливі фактори прогнозу (Revised ISS):
- Підвищена лактатдегідрогеназа (ЛДГ) — вказує на агресивний перебіг.
- Цитогенетичні аномалії високого ризику — делеція 17p, транслокації t(4;14), t(14;16), t(14;20).
При їх наявності прогноз гірший навіть у межах однієї стадії.
Діагностика мієломної хвороби
Лабораторна діагностика
Аналіз крові та сечі при мієломній хворобі:
- Загальний аналіз крові — нормохромна нормоцитарна анемія (гемоглобін < 100 г/л), тромбоцитопенія, різко прискорена ШОЕ (часто більше 100 мм/год).
- Білковий електрофорез крові — виявляє М-градієнт (моноклональний пік імуноглобулінів у γ-зоні). М-білок більше 30 г/л — критерій мієломи.
- Імунофіксація крові — визначає тип імуноглобуліну: IgG у 50-60%, IgA у 20-25%, легкі ланцюги κ або λ у 15-20%, IgD, IgE рідко.
- Білок Бенс-Джонса в сечі — легкі ланцюги імуноглобулінів (κ або λ) виявляють у 50-80% хворих. Збирають добову сечу, проводять електрофорез.
- Біохімія крові — β2-мікроглобулін (прогностичний маркер), альбумін (знижений), кальцій (гіперкальціємія більше 2,75 ммоль/л), креатинін (ниркова функція), ЛДГ (прогноз).
- Стернальна пункція або трепанобіопсія — аспірація кісткового мозку з грудини або крила клубової кістки. Мієлограма виявляє більше 10% (часто 30-90%) плазматичних клітин. Цитогенетичне дослідження методом FISH виявляє прогностично несприятливі аномалії.
Інструментальна діагностика
Візуалізація ураження кісток:
- Рентген кісткового скелету — череп, хребет, ребра, таз, плечові та стегнові кістки. Виявляє остеолітичні вогнища (округлі дефекти діаметром 0,5-3 см, “штампований череп”), компресійні переломи хребців, дифузний остеопороз.
- КТ (комп’ютерна томографія) — чутливіша за рентген, виявляє дрібні вогнища, оцінює ризик переломів, компресії спинного мозку.
- МРТ хребта та тазу — найчутливіший метод для виявлення інфільтрації кісткового мозку мієломними клітинами навіть без видимого остеолізу. Показана при підозрі на компресію спинного мозку, болю в спині.
- ПЕТ-КТ з 18F-FDG — оцінка поширеності, метаболічної активності пухлини, диференціація активної мієломи від MGUS.
Лікування мієломної хвороби
Хіміотерапія та таргетна терапія
Протокол лікування мієломної хвороби залежить від стадії, віку, загального стану:
Перша лінія для молодих (менше 65-70 років):
- Індукційна хіміотерапія — 4-6 курсів комбінацій: VRD (бортезоміб + леналідомід + дексаметазон), VCD (бортезоміб + циклофосфамід + дексаметазон). Досягають часткової або повної відповіді у 80-90%.
- Високодозна хіміотерапія + аутологічна трансплантація стовбурових клітин (auto-ТСКК) — мелфалан 200 мг/м² → повернення власних стовбурових клітин. Подовжує безрецидивну виживаність на 12-24 місяці.
- Підтримуюча терапія — леналідомід 10-15 мг/добу тривало (2-3 роки або до прогресування) для запобігання рецидиву.
Для літніх (більше 70 років) або з супутніми захворюваннями:
- VRD-lite — знижені дози через токсичність.
- VMP (бортезоміб + мелфалан + преднізолон).
- Rd (леналідомід + дексаметазон) — найменш токсична схема.
Нові препарати для рецидивів:
- Інгібітори протеасоми другого покоління — карфілзоміб, іксазоміб.
- Імуномодулятори — помалідомід.
- Моноклональні антитіла — даратумумаб (анти-CD38), ізатуксимаб, елотузумаб.
- CAR-T клітинна терапія — ідекабтаген віклеуцел, цілтакабтаген автолеуцел (при множинних рецидивах).
Підтримуюча терапія
Контроль ускладнень:
- Біфосфонати — золедронова кислота 4 мг внутрішньовенно раз на місяць або памідронат 90 мг. Запобігають руйнуванню кісток, зменшують біль, частоту патологічних переломів на 30-40%.
- Еритропоетин — при анемії (гемоглобін менше 100 г/л) для зменшення потреби в переливаннях.
- Антибіотикопрофілактика — при частих інфекціях (низькі імуноглобуліни).
- Плазмаферез — при синдромі гіперв’язкості (видалення надлишку М-білку).
- Променева терапія — локально на болючі вогнища в кістках (20-30 Гр), при компресії спинного мозку.
“Сучасне лікування мієломної хвороби включає індукційну хіміотерапію (VRD), високодозну хіміотерапію з трансплантацією стовбурових клітин для молодих пацієнтів та підтримуючу терапію леналідомідом. Це дозволяє досягти тривалої ремісії та продовжити життя до 10-15 років.”
Прогноз та тривалість життя
Скільки живуть з мієломною хворобою? Тривалість життя залежить від стадії, віку, відповіді на лікування, цитогенетики:
Медіана виживання (50% хворих живуть довше):
- Стадія I (ISS) — 62 місяці (близько 5 років).
- Стадія II — 44 місяці (близько 3,5 року).
- Стадія III — 29 місяців (близько 2,5 року).
При сучасному лікуванні (нові препарати, трансплантація):
- Молоді пацієнти з трансплантацією — медіана 10-15 років, частина хворих живе більше 20 років.
- Літні пацієнти без трансплантації — 5-7 років.
- Без лікування — 2-3 роки від діагностики.
5-річна виживаність: 55-60% загалом, при сприятливих факторах (стадія I, стандартний ризик цитогенетики) — до 75-80%.
Несприятливі прогностичні фактори:
- Стадія III (високий β2-мікроглобулін більше 5,5 мг/л).
- Цитогенетичні аномалії високого ризику — делеція 17p, транслокації t(4;14), t(14;16).
- Підвищена ЛДГ (більше 250 Од/л).
- Ниркова недостатність (креатинін більше 200 мкмоль/л) при діагностиці.
- Вік більше 75 років, важкі супутні захворювання.
- Резистентність до першої лінії терапії.
Чи можна вилікувати мієломну хворобу? Повного одужання досягти неможливо. Мієлома — хронічне захворювання з періодами ремісії (відсутність ознак хвороби) та рецидивів (повернення). Мета лікування — досягнення максимально тривалої ремісії, контроль симптомів, подовження життя.
Профілактика
Специфічної профілактики мієломної хвороби немає, оскільки точна причина невідома. Загальні рекомендації для зниження ризику:
- Контроль ваги — ожиріння підвищує ризик мієломи на 10-20%. ІМТ менше 25.
- Уникати іонізуючого опромінення — не робити рентген, КТ без необхідності.
- Обмежити контакт з пестицидами, хімікатами — працювати в захисному одязі.
- Регулярні обстеження після 60 років — загальний аналіз крові, білковий електрофорез раз на рік для раннього виявлення.
- При MGUS (доброякісна гаммапатія) — контроль у гематолога кожні 6-12 місяців, оскільки прогресує в мієлому у 1% на рік.
Мієломна хвороба — злоякісне захворювання плазматичних клітин у кістковому мозку. Симптоми: біль у кістках, патологічні переломи, анемія, часті інфекції, ниркова недостатність, гіперкальціємія. Стадії за ISS (I-III) визначають прогноз. Діагностика: М-білок у крові (електрофорез більше 30 г/л), білок Бенс-Джонса в сечі, більше 10% плазмоцитів у кістковому мозку, рентген/КТ/МРТ кісток (остеолітичні вогнища). Лікування: хіміотерапія VRD, трансплантація стовбурових клітин для молодих, нові препарати (даратумумаб, CAR-T). Скільки живуть? Медіана 5-7 років, при сучасному лікуванні 10-15 років. Прогноз залежить від стадії та цитогенетики. Повне одужання неможливе, мета — тривала ремісія.
